膜性肾病的病因是什么 膜性肾病的症状有哪些

　　一、膜性肾病的流行病学

 

　　1、年龄和性别

 

　　任何年龄均可发病，但以成人多见，80%以上患者发病年龄超过30岁，高峰在36～40岁男女发病之比为1.5∶1，成人男性稍多于女性，儿童男性较多。

 

　　2、发病率

 

　　国外报道MN占成人原发肾病综合征的30%～50%，国内为10%～15%;儿童MN只占其原发肾病综合征的2%。

 

　　3、遗传

 

　　原发的MN不是一个单纯的疾病，而是遗传及环境等多种因素共同造成的一种肾脏损害鶒原发MN在遗传方面有潜在的免疫缺陷，基因对免疫反应的作用影响MN的易感性。研究发现75%的英国MN患者出现HLA-DR3，同时发现HLA-B18及备解素Bf1也与MN相关，具有HLA-B18、DR3及Bf1表现型的MN患者发展为肾功能衰竭较为迅速。Berthoux等人发现法国人的MN与DR3有关，而与B18无关。HLA-DR3与网状内皮系统清除复合物的能力下降有关。

 

　　二、膜性肾病的病因

 

　　一）原发和继发因素

 

　　1、免疫性疾病系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病，桥本甲状腺炎，Graves病，混合性结缔组织病，舍格伦综合征，原发性胆汁性肝硬化，强直性脊柱炎和急性感染性多神经炎。

 

　　2、感染：乙型肝炎，丙型肝炎，梅毒，麻风，丝虫病，血吸虫病和疟疾。

 

　　3、药物及毒物有机金，汞，D-青霉胺，卡托普利和丙磺舒。

 

　　4、肿瘤肺癌，结肠癌，乳腺癌和淋巴瘤。

 

　　5、其他结节病，移植肾再发，镰状细胞病和血管淋巴样增生(Kimura病)，但75%的膜性肾病找不到上述原因，即属于原发性膜性肾病。

 

　　二）潜在的致病抗原

 

　　虽然一些学者报道在膜性肾病患者肾小球上皮下沉积复合物中找到包括DNA，甲状球蛋白，肿瘤相关抗原，肾小管上皮抗原，乙肝病毒等在内的一系列抗原，但是仅有上述蛋白质的沉着不一定会致病，目前对引起本病肾小球基底膜上皮下免疫复合物沉积的致病抗原，抗体尚未明确。

 

　　三）上皮下免疫复合物

 

　　(1)循环免疫复合物沉着：Dioxon和Germuth应用小剂量的异性蛋白质(2.5mg/d)每天注射造成了家兔的慢性血清病，其肾脏病变类似膜性肾病，免疫复合物沉积在上皮下，循环中只发现分子较小的免疫复合物，相反，如果家兔接受异性蛋白的剂量和方法不同，则会出现颗粒较大的免疫复合物，其沉积部位是系膜而非上皮下，Germuth强调膜型肾病循环中的免疫复合物应具备分子量小，带大量负电荷两大特点，然而这两点真正在体内不易同时具备，对循环免疫复合物学说的可靠性仍有怀疑。

 

　　(2)非肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：该学说指出病损可由循环性抗体与一种肾小球的非固有抗原发生反应而引起，后者是由于基底膜的某些生化性能和静电亲和力而于事先“植入”到肾小球形成原位免疫复合物，从而损伤肾小球。

 

　　(3)肾性抗原所致的免疫复合物原位形成：此为肾小球局部固有抗原成分与循环抗体反应生成原位免疫复合物，这是20世纪80年代以来一致公认较为可信的学说。

 

　　三、膜性肾病的症状

 

　　1、本病可见于任何年龄，但大部分病人诊断时已超过30岁，平均发病年龄为40岁，发病年龄高峰为30～40岁和50～60岁两个年龄段，膜性肾病大多缓慢起病，一般无前驱上呼吸道感染史，少数病人呈无症状性蛋白尿，多数病人(70%～80%)有大量蛋白尿，表现为肾病综合征，MN潜伏期一般为几周至几个月，其间肾小球上皮下沉积物逐步形成，但尿蛋白排泄量增多尚未达到足以形成临床症状，引起病人注意的程度，80%的病人以水肿为首发症状，20%因蛋白尿就诊，特发性膜性肾病尿蛋白排出量通常为每天5～10g，亦可高达20g/d，多为非选择性蛋白尿，尿蛋白的量因每天蛋白质摄入，体位，活动量，肾血流动力学指标不同而波动很大，一般无肉眼血尿，50%的成人和大多数儿童出现镜下血尿，与许多急性感染后肾炎不同，本病初期多无高血压，但随着疾病发展30%～50%病人出现血压升高，早期肾功能多正常，起病数周至数月因肾小球滤过下降，间质病变等因素可逐渐出现肾功能不全及尿毒症，本病易合并肾静脉血栓形成，我国发生率可达40%，诱发因素包括血清白蛋白过低(<2.0～2.5g/dl)，强力过度利尿，长期卧床等。

 

　　2、原发性膜性肾病的实验室检查主要有蛋白尿，低白蛋白血症，高脂血症和脂尿，通常血清C3，C4和其他补体成分水平正常且无循环免疫复合物，在MN活动期，尿中C5b-9颗明显升高，为排除继发病因，需要进行乙肝病毒，丙肝病毒，梅毒，狼疮性肾炎及其他结缔组织病和肿瘤指标等免疫学的检测。

 

　　3、MN患者起病隐匿，常表现为典型的肾病综合征，可伴有高血压或镜下血尿，肉眼血尿少见;蛋白尿选择性低，尿C3，C5b-9增高，血C3一般正常;病情常维持多年不变，部分可自然缓解，根据上述的临床特点，可对MN进行诊断，但最后的确诊尚须肾活检。

 

　　4、本病需与肾病综合征的其他病理类型及继发性MN如SLE等相鉴别，在MN中，近2/3为原发，其余1/3为继发，有许多抗原可以引起MN的发生，在狼疮性肾炎，膜增生性肾炎及IgA肾病中，除了有免疫复合物的沉积外还有大量的细胞增生;而原发MN基本上看不到细胞的增生，且肾移植后不易复发，儿童MN要高度怀疑和排除继发性肾小球疾病，特别是乙肝相关性肾炎和狼疮性肾炎，老年MN要警惕肿瘤的存在;有报道老年MN患者40%为恶性肿瘤所致，而在恶性肿瘤的成人患者中，约10%出现原发性肾病综合征的表现;有15%的实体瘤与MN相关，而1.5%的MN患者有恶性肿瘤的表现。

 

　　四、膜性肾病的检查

 

　　1、病理解剖

 

　　从大体解剖来看，肾脏呈黄色，体积增大，因MN所有的肾小球损害几乎是均匀一致的，所以其他慢性肾脏病肾脏肥大的特征在MN中见不到，这似乎能解释其肾脏皮质表面相对平滑的原因，甚至在病情进展的病例中也是这样，肾衰者，包膜下可以有瘢痕形成。

 

　　2、光镜检查

 

　　光镜显示由免疫沉积引起的弥散性肾小球毛细血管壁增厚，由于基底膜突出物围绕了染色的免疫沉积物银染色呈刺突状，早期肾小球病变弥漫均匀可见，肾小球毛细血管襻僵硬，毛细血管壁增厚，无明显细胞增生，做PAM染色，典型病例可见毛细血管襻上的钉突及上皮下沉积的免疫复合物，晚期病变加重，毛细血管壁明显增厚，管腔变窄，闭塞，系膜基质增宽，进一步发展可出现肾小球硬化及玻璃样变，近曲小管上皮细胞出现泡沫样变(肾病综合征的特征性改变);合并高血压者动脉及小动脉硬化明显，另外间质中可见有炎症细胞的浸润，单核巨噬细胞及淋巴细胞是间质中的主要细胞类型，辅助/诱导T淋巴细胞占优势。

 

　　3、电镜检查

 

　　整个肾小球毛细血管襻显示特征性的上皮下电子致密物沉积，这可能是早期病变的惟一改变，也可以发现粗大的免疫复合物沉积于上皮细胞下有电子致密物的沉积，且被钉突所分隔，足突细胞足突隔合，GBM初期正常，而后由于致密物的沉积出现凹陷，最后GBM将致密物完全包裹，另一特征为电子致密物消失，而在相应区域出现透亮区，根据电镜所见，部分残余基底膜区域在其外侧出现修复现象，原发性MN常有间质纤维化和小管萎缩。

 

　　4、免疫荧光检查

 

　　可见上皮下免疫球蛋白及补体成分呈特征性均匀的细颗粒状沉积于毛细血管壁，而显现出毛细血管襻的轮廓，其中IgG最常见，95%以上的病例有C3沉积，另外还可以有IgA，IgM甚或IgE的沉积，沉积的量随病程而异;起初少，然后逐渐增多，最后又减少。