北京城镇职工医保报销标准、流程

01

医保报销前提

3条医疗保险的报销前提

1、参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医购药，或持定点医院的大夫开具的医药处方到社会保险机构确定的定点零售药店外购药品。

2、参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险基金按规定予以支付。

3、参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以上与最高支付限额以下的费用部分，由社会医疗统筹基金统一比例支付。

8种医疗费不属于医保报销范围

1、不到定点机构就诊、购药、不按病种目录和规定程序入院和转院的

2、属于其他责任人应承但的责任，如医疗事故、交通事故等

3、工伤事故、女职工生育

4、本人违法犯罪、醒酒、自伤、自残等各种原因引起的意外伤害的

5、将证、卡借给他人或用他人证、卡冒名就诊的

6、私自涂改处方或虚开、多开医疗费用单据，冒名领取统筹基金的

7、因本人原因，不严格遵守医疗保险各项管理制度的

8、其他不属于医疗保险应承但的责任

02

医保报销比例

北京市公布的今年城镇职工医保的报销比例和标准，其中门诊报销比例为70%—90%，住院报销比例为85%—99.1%。北京市城镇职工医保的报销标准较高，尤其是退休老人，报销标准均高于90%。

一、门诊报销标准

1. 起付线：退休人员医保报销起付线1300元，在职职工起付线1800元。

2. 封顶线：2万元;

3. 报销比例：在职职工为70%，退休人员70岁以下报销85%，70岁以上报销90%

二、住院报销标准

1. 起付线：本年底第一次住院起付线1300元，第二次及以后每次为650元;

2. 封顶线及报销比例：可具体见下表。

北京人社局发布的2018年北京市城镇职工基本医疗保险报销标准：

注：各地医疗保险的报销比例范围不尽相同，具体请以当地政策规定为准。

03

医保报销流程

北京城镇职工医保报销所需材料：

1、门(急)诊：收据、药品处方、检查治疗费明细;

2、住院费用：收据、费用清单、结算单、医学诊断证明;

3、各种检查化验报告单都必须附明细。

北京城镇职工医保报销步骤：

一、门诊报销流程

二、住院报销流程

04

报销常见问题

一、挂号费可以报销吗?

以下费用均不在报销范围内：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、特需医疗服务、健康体检费、医疗咨询、医疗鉴定、床位费、救护车费、近视眼矫形术、磁疗、美容整形、不育(孕)症、性功能障碍等医保不予报销。

二、报销的药费如何支付给本人?

在职人员由医保支付到单位财务账户，由单位财务支付本人，退休人员由医保支付到本人银行卡中。

三、异地就医费用如何报销?

城镇职工基本医疗保险参保人员，除异地安置人员外，其他人员只有在出差或探亲期间在外地发生的急诊费用可以按照北京相关规定予以报销，由所在单位经办人到区县医保中心办理报销手续。同时还需提交异地急诊费用单位情况说明(单位盖章)。

四、手工报销的医药费何时到账?

手工报销医药费的，医药费款项于医保中心出具的北京市药费报销审批表上记录的审批日期的次月中下旬到账。北京市参加城镇居民医疗保险人员因支付账号有误需重新进行支付的，应首先在居住地街道社保所修改支付账号，所报销的医药费于修改账号后的次月到账。