带你认识罕见病SMA疾病（脊髓性肌萎缩症）

　　▲什么是脊髓性肌萎缩？

 

　　脊髓性肌萎缩症（SpinalMuscularAtrophy缩写：SMA）是一组会导致肌肉无力和萎缩的运动神经元性疾病。运动神经起源于脊髓，控制着人体进行呼吸、爬、走、头颈控制以及吞咽等活动的肌肉。SMA是一种相对常见的“罕见病”——新生儿患病率为1：6000-1:10000。

 

　　SMA对人周身上下的肌肉都会造成侵害。在最常见的类型中，患者腿部无力的情况通常较手臂处更为严重。有时，吞咽和呼吸功能（比如呼吸、咳嗽、清除气道分泌物）也会受到影响。当参与呼吸和咳嗽的肌肉受到侵害而变得无力时，就会加增患者罹患肺炎和呼吸道感染的风险，也会造成患者睡眠时呼吸困难。SMA患者的认知功能、感官系统不受影响。通常，基于发病时间及所能达到的最大运动功能，患者会被划分为4个类型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ）。

 

　　▲SMA的病因

 

　　SMA是由于人体内被称作为“运动神经元存活1号”基因（SMN1）的缺失或异常（突变）所导致的。对于健全人而言，这一基因可以制造出一种被称为“运动神经元存活”（SMN)的蛋白。若此基因异常的话，人体内的SMN蛋白就会缺失或显著减少，进而导致运动神经元出现严重的问题。运动神经元是位于脊髓内的神经细胞，由它们所延伸出来的神经纤维通向身体各处的肌肉。SMN蛋白对运动神经元的存活和健康至关重要，没有这种蛋白，神经细胞就有可能萎缩并最终死亡，从而导致肌肉的无力。随着SMA患儿的生长，他们无力的肌肉很难满足日常活动的需要。这样的肌肉无力还会导致骨骼和脊柱的变形，进而导致呼吸方面的问题和进一步的身体功能丧失。

 

　　依据患者的发病时间及所能达到的最大运动功能指标，SMA被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4个类型。但需要注意的是，每个SMA患者的病程可能都会有所差异。一般SMA不被视作为一种进行性疾病，但随着肌肉的不断弱化，患者典型的表现就是逐渐丧失（各种身体）功能。这一过程可能是渐进式的，也可能在生长突增阶段或疾病期间更为明显。至于为何不同患者的肌肉弱化和身体功能丧失速度不尽相同，目前仍然难以解释。尽管通常的趋势是随着患者年龄增长，他们的身体功能会逐渐丧失，但研究人员也观察到有的患者在相当长的时间内，经常有数年之久，身体功能会保持稳定。

 

　　▲SMA的遗传

 

　　SMA是一种常染色体隐性遗传疾病。患儿父母通常各自只有一个SMN1基因有缺陷，所以并不感染SMA，也不会表现出患病的症状，他们被称作为携带者。当父母双方都是缺陷基因的携带者，并且各自把这个基因遗传给了孩子，才会导致孩子获得了两个有缺陷的基因拷贝而染病。

 

　　最常见的SMA是由5号染色体上的SMN1（SurvivalMotorNeuron运动神经元存活)基因突变所引起，因此也被称作5q型SMA。

 

　　常规人群，约每50人中就有1个是SMA致病基因的携带者，父母同为携带者，他们每次怀孕都有：

 

　　l25%的几率孩子会是SMA患者

 

　　l50%的几率孩子会是SMA致病基因携带者

 

　　l25%的几率孩子会是健康的

 

　　Ⅰ型

 

　　Ⅰ型SMA也被称作沃德尼格·霍夫曼病(Werdnig-HoffmannDisease)。患儿通常在6个月内发病，头控能力较差，无法达到与发育相对称的运动功能。他们的典型特征就是无法独坐，需要依靠推车或轮椅。吞咽和喂养会变得困难，由于难以避免误吸（将分泌物或食物吸入肺内引起窒息），最后孩子会丧失安全吞咽的能力。最终，他们还可能需要借助饲管摄取流质食物来补充营养。不同的家庭对此有不同的看法，可以就是否使用饲管做出自己个人化的决定。若选择使用饲管，那么可能需要在孩子吞咽变得困难之前就进行放置，然而具体放置的时间也是一个个人化的选择。

 

　　Ⅰ型SMA患儿会出现呼吸肌（帮助扩张胸廓让肺内充满空气的肌肉）无力的情况。他们的胸廓较正常情况要小，主要依靠腹部肌肉进行呼吸（腹式呼吸），因此肺部不能得到充分的发育，咳嗽会变得非常微弱。睡眠中肺内可能也难以吸入足够的空气，最终白天醒着时也会出现这样的问题。很多Ⅰ型患者会需要使用呼吸机来帮助呼吸，同样，这也取决于不同家庭各自的选择。肌肉无力还会导致脊柱的问题（侧弯）和髋部的问题（脱臼），进而造成更多的身体功能丧失。较严重的脊柱侧弯可以使用支具（固定背心）应对，有些情况则可以通过手术进行治疗。

 

　　Ⅱ型

 

　　Ⅱ型SMA患者通常在6-18个月发病。他们具有一系列的运动能力，但运动功能指标滞后。典型特征就是可以独坐，但有些孩子需要帮助才能进入坐姿。在支具或外力的辅助下，他们可能可以站立，但是无法行走，需要借助轮椅来移动。Ⅱ型SMA患儿通常不会出现吞咽方面的问题，但不同的孩子之间却会存在个体差异。有些患者可能无法自行摄入足够的食物以维持正常的体重和生长所需，这时若家人认为是最佳选择的话，可能就需要使用饲管来进行喂养。Ⅱ型患儿同样也可能出现呼吸肌无力，咳嗽困难的情况。其中一些可能需要在夜间使用呼吸机来帮助改善呼吸。肌肉无力同样会导致脊柱（侧弯）和髋部（脱臼）的问题，进而造成更多的身体功能丧失。较严重的脊柱侧弯可以使用支具（固定背心）应对，有些情况则可以通过手术进行治疗。

 

　　Ⅲ型

 

　　Ⅲ型SMA通常也被称作库杰尔博格·伟兰德病（Kugelberg-Welander）或少年型脊髓性肌萎缩症。通常18个月后发病，时间更为宽泛，早至1岁，晚至青春期都可能发病。Ⅲ型SMA患者可以独自站立并行走，但随着病程的发展，某个时候行走就会出现困难。早期所应该达到的运动指标都正常，然而，一旦开始行走他们就会经常摔倒，俯身或坐在地上难以站起，可能也无法奔跑。Ⅲ型SMA患者手指伸出后会有细微的颤动，但舌部肌肉震颤的情况较罕见。喂食和吞咽的问题在他们童年期间并不常见。有些患者可能会在童年、青年甚至成年时丧失行走能力，但这经常都和他们身体的快速发育或其它疾病有关。

 

　　Ⅳ型（成年发病）

 

　　成年型患者的症状通常始于35岁后。SMA很少于18-30岁之间发病。成年型SMA较其它类型要少见得多，被定义为要18岁后才出现无力的症状，但大多数报道的Ⅳ型病例都是在35岁后发病。其典型特征是发病隐匿，病情发展非常缓慢。延髓所控制的肌肉，即用于吞咽和呼吸的肌肉很少受到侵害。

 

　　SMA患者的身体功能通常会随着时间的推移而丧失，这在他们身体快速发育或患病期间显得较为突出，但基于目前的研究这种现象还无法解释。尽管随着年龄增长患者身体功能的丧失是普遍的趋势，但据观察他们在较长的时间段内（常会有数年之久）身体功能会非常稳定。

 

　　▲SMA的诊断

 

　　SMA患者的诊断主要通过验血检测SMN1基因是否存在，并配合体检及了解家族病史来进行。

 

　　正常情况下，人体内拥有两个分别被称为SMN1和SMN2的基因。约95％的SMA患者存在SMN基因序列的缺失，而健全人则不存在这种情况。有时SMA患者的SMN1基因不存在缺失，但却存在突变的情况。SMN2是SMN1的备份基因，两者几乎完全相同，SMN2的拷贝数量关系到SMA疾病的严重程度，但并不能据此来推测患者属于第几型。SMA的分型通常需要经过临床检查，评估孩子肌肉无力的程度以及所能达到的主要运动功能指标（比如独自坐稳或行走）后才能确定。

 

　　偶尔，医生也会要求进行肌肉活检或肌电图检查。自从血液基因测试开始应用之后，肌肉活检几乎就不再使用了，除非血液DNA测试结果为阴性。

 

　　肌电图能够测量肌肉电活动的情况。有时，这项检测会被用来鉴别与SMA类似的其它神经或肌肉疾病。细小的电极（针）插入患者手臂和大腿处的肌肉后，仪器上就可以显示相应的电子图形并将其记录下来。此外，进行神经传导速度测试（NCV）还可以帮助评估神经在电刺激下的反应情况。医生对患者不断施以非常轻微的电击以帮助评估神经的功能和完整性。如果孩子需要接受这项测试，可能的话应尽量由具备相关看护经验的医生来进行。

 

　　▲预后

 

　　研究人员已经确定，SMN蛋白主要依靠SMN1基因来制造。而这个SMN1基因的缺失或缺陷正是导致SMA的原因所在。不过，人体内还有另外一个与SMN1类似的被称为SMN2的基因，只是它无法像SMN1那样制造足够多或正常的蛋白。确定预后的一种方法就是看患者体内SMN2基因的拷贝数量有多少。数量越多的话，其制造的SMN蛋白也就会越多，更多的运动神经元才更有可能保持健康。只有1个或2个SMN2基因拷贝的患者通常SMA的症状表现得最为严重，而拥有3个或更多拷贝数量的患者症状通常都会较轻一些。

 

　　每一型SMA患者之间都会存在个体差异，所以当需要考虑个人护理问题的时候，这一点应当加以注意。

 

　　抚养SMA患儿与抚养其他孩子不应该有什么不同。应尽可能做符合其年龄段的事情。往往这会意味着要进行一些让孩子能够适应的调整。但非常重要的一点就是要帮助他们达到自身最大的潜能。

 

　　Ⅰ型（及某些Ⅱ型）

 

　　大部分Ⅰ型SMA患儿获得诊断时都还是婴儿，所以在协助他们身体、情感及认知的发展上有很多事情是我们可以做的。用气球和羽毛当作玩具可以很好地刺激他们，让他们获得一种独立感和成就感。伸手够物的游戏对孩子很有帮助，常在物理或职业疗法中被使用。不论孩子多小，来自持证物理或职业治疗师的相关指导和建议都是很重要的。他们还可以推荐适合的坐姿系统，在保证舒适和最佳运动性的前提下为孩子提供最大的帮助。

 

　　由于水的浮力可以让孩子进行在岸上无法完成的手和腿部活动，所以水疗对他们来说是很有帮助的。不过要确保水温至少有32℃，而且孩子的头部始终在水面上。您必须时刻看护，避免孩子呛水（将水吸入肺中）。

 

　　吞咽有困难的SMA患儿吃东西时会有将异物吸入肺部的危险。有时他们还可能将自己口腔内的分泌物吸入肺中。孩子进食时可能会被呛到，而且随着吞咽困难的加重，他们的体重也可能会下降。这时也许就需要辅助喂食了，下面是两个可供选择的方法：

 

　　1.鼻胃管（NG-Tube）：一根通过鼻子直接插入胃中的管子

 

　　2.胃造口饲管（G-Tube）：一根通过外科手术穿过腹部皮肤直接插入胃中的管子

 

　　因为Ⅰ型SMA患儿咳嗽困难，所以联系一位呼吸治疗师是非常重要的，他能教您如何给孩子进行胸腔理疗（CPT）。CPT是一种通过调整身体姿势，拍打胸廓帮助松动肺内分泌物来清理聚集在肺部黏液的方法。唾液停留在鼻咽处就会造成轻微的咕噜声。通常这些黏液或分泌物需要借助吸痰设备来清除。吹口哨或吹泡泡可以促进改善孩子呼吸肌的力量。

 

　　使用辅助咳痰设备对SMA患者也会有所帮助。CoughAssistTM咳痰机可以使用正向压力经气道由外至内将空气送入患者肺内使肺部膨胀起来，然后快速转为由内至外的反向压力，将肺内的空气抽出来。这种快速的压力转变可以产生很大的呼气气流，从而模拟出咳嗽的效果。这种被称为“机械式充气－排气”的技术避免了清理肺内分泌物时对气道的伤害。此设备无需借助侵入式器械和方法就可以提高患者的舒适度和生活质量。成功使用CoughAssistTM咳痰机的患儿年龄最小的只有4个月大。

 

　　使用脉搏血氧仪测量血液中的氧饱和度就可以对患者是否存在呼吸困难进行监测。将一个带有红灯和传感器的夹子或胶带固定在患者的手指或脚趾上就可以测量氧饱和度了。Ⅰ型SMA患儿睡觉时往往都需要给予呼吸支持。有些孩子，尤其是在感冒期间，会需要更多的呼吸支持。BiPAP呼吸机是SMA患者首先的支持设备。

 

　　BiPAP（双水平气道正压通气）呼吸机配合鼻罩或口鼻罩使用，当患者吸气时，可以将更多的空气送入他们的肺中，使其肺部充盈的程度较自主呼吸时更高。而呼气时，BiPAP会降低压力，患者肺内的空气就会被动地排出。BiPAP呼吸机可以同步侦测到患者何时吸气和呼气，还可以设定呼吸频率以保证每分钟为患者提供一个最低次数的呼吸。患者呼吸的次数可以高于所设定的频率，BiPAP将会适时地提供更多次数的呼吸。SMA患者一定不能使用CPAP（持续气道正压通气）。

 

　　具体事宜，请向医生或呼吸治疗师进行咨询。

 

　　Ⅱ型（及某些Ⅲ型）

 

　　尽早让孩子直立起来非常重要。站立对于他们的发育很重要。这可以让他们获得更好的呼吸和肠胃功能，也可以促进他们的运动能力。为了让孩子能够直立起来，父母首先要持支持的态度，有时还需要鼓励医生开出处方以便能获得辅助孩子站立的设备。

 

　　挑选适合的辅助站立设备有几个选择可以考虑。

 

　　首先就是站立架和/或站立行走架。如果需要更多的活动性和独立性的话，可站立式轮椅会比较理想，最小13个月大的孩子都可以使用。另外，支具也是一种选择。重心移动式步行矫形器（RGO's）和承重式膝踝足矫形器（KAFO's）被发现对于Ⅱ型患儿都会有所帮助，那些使用的孩子都能够走上几步。使用合适的辅助器械或带支具的行走设备是非常重要的，在治疗师的指导下应当尝试各种不同的选择。

 

　　使用轻便的手动轮椅可能会令SMA患儿兴奋不已。这让他们借助自身的力量就能获得独立，进行移动并尝试“冒险之旅”。然而家长需要明白的一点是，孩子要获得真正的独立和移动性还是需要使用电动轮椅。

 

　　到了一定的时候，基本上所有Ⅰ型和Ⅱ型以及一些Ⅲ型的患儿都会出现脊柱侧弯的情况。该如何应对主要要视侧弯的严重程度而定。由于脊柱侧弯会限制患者的呼吸和肺部功能，所以应当尽早采取防范措施。应对的选择包括：量身定做座位系统、添加座位辅助装置和配带矫形背心。再往后可能就需要考虑进行脊柱融合手术了。

 

　　如果您的孩子经常感冒，咳嗽困难，您可能会想要了解辅助咳嗽设备的有关情况。在前面Ⅰ型患者的部分，您可以看到CoughAssistTM咳痰机的详细介绍。

 

　　对于任何一个处在生长发育阶段的孩子来说，饮食都是非常重要的。您孩子的饮食需要给予精心的照顾。身体超重会让他们移动更加困难。就此与您的医生和营养师保持沟通是非常重要的。

 

　　Ⅲ型

 

　　由于Ⅲ型患儿在一定的时间范围内能够独立行走，所以对他们进行观察非常的重要，这样可以尽早发现他们所遇到的困难。他们可能需要使用助行器或支具，稍远的距离则可以考虑轻便的手动轮椅、电动车或其它机动设备。这些应当向物理及职业治疗师进行咨询，此外他们的饮食也同样需要加以注意。

 

　　Ⅳ型：成人型

 

　　作为成人，您能够明白自身的疾病及由此所带来的限制。您应当与您的医生，物理及职业治疗师合作共同制定最适合您的治疗计划。同Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者一样，饮食及营养也是您保持良好状态的重要因素。

 

　　▲SMA的预防

 

　　SMA是常染色体隐性遗传病，只有当父母都是携带者时，才会生下患儿。因此，携带者可能在家族中长期存在而没有家族史。如果你的家族中出现了明确诊断为SMA的患者，既先症者（例如你的兄弟姐妹自己就是SMA患者或者他们的孩子是SMA患者），那么你本人携带致病基因的概率就较高。假如你的另一半不幸也是携带者的话，那么就有生育SMA患儿的风险。因此，建议家族中有婚育计划的人员一定要去医院接受SMA携带者的基因筛查（类似常规血检的一项简单抽血检测）。如果受测者不是携带者，则不必担心后代患病；如果是携带者，那爱人也需要做同样的检测。只要爱人不是携带者，也不必担心后代患病。只有当双方都是携带者时，才需要高度重视并寻求专业咨询。医生会指导你们制定相应的产检计划，在怀孕期间通过绒毛穿刺（10-12周）或羊水穿刺（16-18周）进行产前诊断，这样依然可以及早确认胎儿健康状况，避免患儿的出生。

 

　　非5q型SMA

 

　　还有其它一些类型的SMA不是由SMN1基因的突变所致，它们就被称为非5q型SMA，意思就是说它们的致病基因并不位于5号染色体的SMN区域。和5q型SMA类似，非5q型SMA的患儿很早也就会出现肌肉无力的症状，但会有一些不同之处，其中包括是远端肌肉而非近端肌肉无力、较早出现的远端关节挛缩、隔肌麻痹伴随较早出现的呼吸衰竭及小脑变性等。有些非5q型SMA可以通过DNA测试检出，但有些由于相关基因尚未确定仍然无法检出。下表所列出的就是一些非5q型SMA。

 

　　名称

 

　　其它名称/缩写

 

　　遗传模式

 

　　脊髓及延髓肌肉萎缩症

 

　　SBMA、SMAX1、X-linked1、肯尼迪病

 

　　X连锁隐性遗传

 

　　先天性多发性关节挛缩症

 

　　AMC、SMAX2、X-linked2

 

　　X连锁隐性遗传

 

　　脊肌萎缩症（远端型、X连锁）

 

　　SMAX3、DSMAX、X-linked3

 

　　X连锁隐性遗传

 

　　运动神经元病（远端型伴有声带麻痹）

 

　　DHMNVP、Ⅶ型HMN、HMN7、HarperYoung肌病

 

　　常染色体显性遗传

 

　　先天性多发性关节挛缩症（神经元性）

 

　　AMCN

 

　　常染色体隐性遗传

 

　　脊肌萎缩症（远端、Ⅴ型）

 

　　DSMAV、HMNV、dHMNV

 

　　常染色体显性遗传

 

　　伴有呼吸窘迫的脊肌萎缩症1

 

　　SMARD1、Ⅵ型、HMVⅥ型

 

　　常染色体隐性遗传

 

　　脊肌萎缩症（先天性、肩腓肌萎缩）

 

　　SPSMA

 

　　常染色体显性遗传

 

　　脊肌萎缩症（近端、成年型）

 

　　Finkle型

 

　　常染色体显性遗传

 

　　有一些非5q型SMA的缺陷基因已经被确定，相关家庭成员现在已经可以接受直接的突变分析了。但是，仍然还有一些非5q型SMA的致病基因和突变没有被确定。尽管如此，医生仍然可以通过遗传连锁研究来确认非5q型SMA的诊断及有关家庭成员是否是携带者。目前正在进行的研究最终将确定导致这些疾病的突变。

 

　　国内服务组织：SMA之家

 

　　成立4年多来，SMA病友群内已经聚集了来自全国各地的1000多个病患家庭，覆盖了除西藏地区外国内所有的省、市和自治区。通过家长们在网站和QQ群中的互动交流，我们看到，诊断时病情相似的孩子，家长护理态度和投入程度的不同，会在后期孩子身体状况的差异上逐渐反应出来。

 

　　那些态度积极的家长所护理的孩子，大多身体情况比较稳定，运动功能减退和入院治疗并发症的情况较不太积极的家长所护理的孩子要少。能够在尽量长的时间内保持患者尚存的运动功能，减少并发症对身体的影响，这对于SMA患者的护理来说，是极为成功的，可以为将来接受有效治疗争取宝贵的时间。

 

　　目前国内对于SMA的认知和关注程度非常低，除医疗机构使用的一些专业文献资料外，面对普通大众的科普类信息几乎为零。更没有任何官方或专业的患者人数统计。基于这样的情况，SMA之家在过去几年中，翻译分享了大量的国外相关资料，让病患家庭对SMA的药物研究动态、患者诊断、日常护理、二胎产检等信息有了正规科学的认知，避免大家上当受骗和误诊误治。