咽痒咳嗽的中医诊治

　　2009年10月的一天，诊室里来了一位中年女性，主诉干咳8个月。患者近8个月来，干咳，夜间平卧时为甚；咽痒且干，无发热、咽痛、胸痛及哮喘；口干，纳食可，无食物返流，大便干、日一次；夜寐可。曾在外院拍胸片、查血常规未见明显异常。在多家医院就诊，有诊断咽炎的、支气管炎的、慢性咳嗽的，但中西药治疗效果都不明显。舌红偏暗，苔薄黄，脉弦。曾在外院服中药（炙枇杷叶10g、沙参20g、枳实20g、白术10g、桑叶10g、半夏10g、瓜蒌30g、石韦12g、焦山楂10g、焦神曲10g、黄芩10g、牛蒡子12g）效果不理想。经人介绍来到我的门诊。我问患者：如果你咽喉部不痒，您还咳嗽吗？患者回答：如果能让我嗓子不痒，我就不会咳嗽。又是它——经常困扰患者及临床医生的特殊病症——咽痒咳嗽。

 

　　咳嗽是临床上非常常见的症状，虽然病因复杂，但治疗方法也很多，而且，大多都会取得良好的效果。为什么这个病人的咳嗽会持续8个月，而且经多家医院诊治，多种中西药治疗效果都不理想呢？

 

　　关键就在咽痒咳嗽这一组合症状上，根据患者的描述，这种咳嗽以咽痒为先发症状，继之咳嗽，许多患者表示如果咽部不痒就不会咳嗽。另外，异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，咳嗽以睡前平卧时为甚，干咳为主或有少量痰。这样的表现非常象“变应性咳嗽”和“咳嗽变异性哮喘”，但无过敏性疾病史或过敏物质接触史、无变应原皮试阳性、无血清总IgE或特异性IgE增高等，诊断变应性咳嗽依据明显不足。支气管激发或舒张试验阴性，也使咳嗽变异性哮喘的诊断很难成立。

 

　　那么，咽痒咳嗽到底是一种什么病呢？从临床表现来看它具有如下特点：第一，病变部位局限，绝大多数患者描述以咽部症状为主，部分病人伴有有胸骨后不适。经耳鼻喉科检查过的患者，多数提示有急、慢性咽炎，胸部X检查却未见明显异常。第二，以咽部敏感为主要特点，突出的表现是咽痒，遇异味、油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽也是咽部敏感的一种表现。第三，患者主要为干咳、或有少量痰，说明与气管或支气管的感染与炎症关系不大。

 

　　痒是发生于皮肤（或粘膜）的一种感觉异常。咽痒（或咽部敏感）咳嗽产生机制可能是：由于咽部的急、慢性感染，启动炎症反应机制，导致咽部粘膜受损，分布于咽部、喉部、肺组织的感觉神经末梢暴露，咽部敏感性增强，炎症介质和外界因素（如油烟、灰尘、空气中的污染物、冷空气、讲话的气流等）刺激感觉神经末梢产生痒的感觉，从而诱发保护性反射——咳嗽。

 

　　由于，在目前的咳嗽诊断列表中没有与之相符合的诊断，现代医学界对其认识也尚不统一，欧洲慢性咳嗽指南制定委员会主席艾琳·H·莫瑞斯（AlynHMorice）教授提出“咳嗽高敏综合征”的概念，认为它是一类具有咳嗽高敏感性特征的不同临床情况的总称，但尚未在学界达成共识。所以，导致患者反复就诊、奔波于多家医院，却仍难以获得明确诊断和良好疗效的局面。

 

　　由于咽痒咳嗽的病变部位局限——咽部；诱发症状产生机制特殊——炎症介质、局部高敏。因此，临床常用的中枢性或外周性镇咳药、化痰止咳药效果均不理想。抗白三烯药物（如顺尔宁）和抗组胺药（如西替利嗪）具有一定效果。

 

　　咽痒咳嗽在中医典籍中早有类似记载，属于风咳范畴。“风咳”之名始见于《诸病源候论》：“一曰风咳，欲语因咳，言不得竟是也。”明代《医学入门·咳嗽总论》记载：“风乘肺咳，则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳”。可见风咳具有：鼻塞、口干、喉痒、欲语因咳、言不得竟的临床特点，与我们今天见到的咽痒咳嗽非常相近。中医风病理论的相关研究显示，六淫之首的风邪易侵犯肺系；风病的临床表现具有四部（皮肤、头部、关节、孔窍）、八症（急、动、痉、瘫、痒、麻、痛、肿）的特点。咽痒咳嗽恰恰具有病变部位在头部、孔窍（咽部）、皮肤（粘膜）、肺系；以咽痒为主要症状的特点。当然，咽痒咳嗽还可能由阴虚肺燥所致，正如《景岳全书·咳嗽》所云：“咳嗽之要，一曰外感，一曰内伤。……内伤之咳，必起于阴分，盖肺属金，为水之母，阴损于下，则阳孤于上，水涸金枯。肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也……。”正是由于咽痒咳嗽在病因、病机、病位和临床表现都与一般咳嗽有所不同，因此，临床上常用的清热、化痰、止咳方药效果都不太理想。从临床实践来看，中医对咽痒咳嗽以风邪为中心的辨证论治常常取得良好效果。

 

　　对小病例的女性患者，我对其辨证为风热恋肺。治法法是疏风清肺。处方：蝉蜕6g、僵蚕10g、玄参15g、牛蒡子10g、薄荷6g、金银花15g、知母15g、浙贝母10g、苦杏仁10g、桔梗6g、生甘草6g。7剂，忌辛辣刺激，保护咽喉。一周后复诊：服上方后，咽痒、干咳均减轻；昼间偶咳，睡前咳1~2次；口干，纳食可，大便不干、日一次；夜寐可。舌淡红，苔薄黄，脉弦细。治守前法，上方加马勃6g，7剂。10月26日三诊：患者服上方后，睡前仍有咽痒，咳嗽，无痰；晨起亦有咽痒，口臭；口咽不干，纳食可，大便正常。舌暗淡红，苔薄白，脉弦细。治守前法，佐以健脾，上方调整如下：蝉蜕6g、僵蚕10g、牛蒡子10g、金银花15g、连翘15g、辛夷10g、浙贝母10g、茯苓15g、炒白术10g、陈皮10g、焦三仙各10g、苏叶梗各10g、桔梗6g、生甘草6g，7剂。11月2日四诊：患者服上方后，已无咽痒及咳嗽；口气重，口稍干，纳食佳，大便偏干、日一次；脘腹不胀，有时牙龈肿痛；夜寐好。舌暗红，苔薄黄根腻，脉弦细。辩证：湿热内蕴、上蒸。治以清热祛湿之法。2009年11月9日门诊：近日食姜糖、生姜和辣萝卜后，夜间又发咽痒、咳嗽数声；口不干，纳食可，大便正常。舌淡红暗，苔薄黄，脉弦。治以疏风清肺止咳之法，10月26日方加味21剂。2011年12月5日，患者因耳鸣就诊，诉服上方后，咽痒及咳嗽缓解，未再发作。

 

　　无论从现代医学还是传统中医的角度来看，咽痒咳嗽在发病机制、病变部位、临床表现、治疗用药等方面都与一般的咳嗽明显不同。因此，治疗也与普通咳嗽有所不同。

 

　　值得注意的是，该病症的治疗过程中，嘱患者避免进食辛辣、刺激的食物，避免过度使用咽喉的行为（如大声说话、唱歌等），对治疗能否取得良好效果，也产生重要的影响。即使已取得短期疗效的患者，违反上述医嘱，也可能导致疾病反复。