职工医保费支付标准

医保基金分为：城镇职工基本医疗保险基金(以下简称职工医保基金)、居民基本医疗保险基金(以下简称居民医保基金)和基本医疗保险大病二次补偿基金(以下简称大病基金)。 职工医保基金分为：职工医疗保险统筹基金、职工补充医疗保险基金和职工个人账户(以下分别称职工医保统筹基金、补充医保基金和个人账户)。

一、医保基金的来源：

1、用人单位和参保人缴纳的医保费。

2、各级财政补助资金。

3、基金的利息收入。

4、按规定收取的滞纳金。

5、其他收入。

居民医保基金由参保居民缴纳的医保费与各级政府财政补助组成。居民医保以家庭为参保单位，一个户口簿内符合参保条件的成员必须按同一缴费档次同时参保，参保单位可医保基金缴费标准：

(一)A档：每人每年120元。

(二)B档：每人每年200元。

特困群众个人缴费部分(参加B档)，由所在县(区)财政承担。

二、医保基金根据参保人的参保方式和缴费标准的不同，支付标准也会不同

1、参加职工医保的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为1000元；在本市行政区域内基层卫生服务机构、二级、三级定点医疗机构就医的，单次门诊费用医保基金支付比例分别为80%、60%、55%；经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例分别减少10个百分点；每次支付限额为140元以下。

2、参加居民医保A档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为500元；单次门诊费用支付比例为55%，每次支付限额为50元以下；经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为40%，每次支付限额为30元以下。

3、参加居民医保B档的，医保基金支付标准为：每人每年的累计支付限额为800元；单次门诊费用支付比例为75%，每次支付限额为70元以下；经门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构就诊的门诊费用，支付比例为60%，每次支付限额为60元以下。

三、居民医保医院等级起付标准

起付标准按医院等级确定，一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元。本市行政区域外的医院，起付标准统一为1200元。住院政策内费用在起付标准以下的由参保人自负。

四、居民医保基金的支付比例

1. 参加居民医保A档的，支付比例为一级医院95%，二级医院75%，三级医院65%。

2. 参加居民医保B档的，支付比例为一级医院95%，二级医院85%，三级医院75%。

3. 办理转院手续的参保居民，到本市行政区域外定点医疗机构住院发生的住院政策内费用(含本市行政区域外的急诊住院)，居民医保基金支付比例按本市行政区域内同等级定点医疗机构的支付比例执行；自行到市外定点医院住院政策内费用的报销比例，各降20个百分点；到市外非定点医院住院政策内费用的报销比例为：A档40%、B档45%(异地就读的学生除外)。 五、参保人的参保方式和缴费标准不同，享受不同门诊待遇

a、由医保基金支付一定额度的特定门诊政策内医疗费用。

b、特定门诊费用年度限额为医保基金按比例支付部分和

参保人个人按比例支付部分之和(以下称特定门诊限额)。

c、参保职工年度内特定门诊费用和住院医疗费用的医保基金最高支付限额分别计算。

d、参保居民年度内特定门诊医疗费和住院费用的医保基金支付额累计计算，超过当年医保基金最高支付限额的，医保基金不再支付当年的医疗费用。特定门诊的诊断标准及相关规定，由市人社部门在征求有关部门和医疗专家意见后另行制定。

六、哪些医疗费用不纳入医保基金支付范围

1、应当从工伤保险基金中支付的；

2、应当由第三人负担的；

3、应当由公共卫生负担的；

4、到本市行政区域内非定点医疗机构(急诊除外)就诊(含分娩或终止妊娠)及零售药店购药的费用；

5、施行美容手术或先天性残疾进行非生理功能矫正治疗所发生的医疗费用；

6、预防保健、疗养费用；

7、应由计划生育服务技术项目支付的费用；

8、因非医学需要或自行终止妊娠的费用；

9、实施人工辅助生殖术的费用；

10、因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用；

11、在境外(含港澳台地区)就医的；

12、法律、法规、规章规定不予支付的费用。