2019年门诊报销流程,报销比例

2019年大病医保门诊报销流程

一、省内门诊

由定点医疗机构按农村居民大病保险政策现场赔付，赔付资金由定点医疗机构垫支。

二、省外门诊

外出或在外的参保人员因病住院的，应选择当地大病医保定点医疗机构住院治疗，出院后3个月内;

1、持新型农村合作医疗证;

2、身份证(或户口本);

3、诊断证明;

4、出院证明;

5、发票;

6、费用清单(原件)到各县(市)合管办办理理赔手续。

7、经新型农村合作医疗减免后，符合农村居民大病赔付的，经县(市)合管办与保险公司合署办审核确认后，由公司赔付。

8、已在省外定点医疗机构即时结报住院医疗费用的参保患者，也可以持新型农村合作医疗证、身份证(或户口本)，新型农村合作医疗补偿费用结算单据(原件)，经县(市)合署办审核通过后，由保险公司直接赔付。

2019年大病医保门诊报销比例

1、门诊统筹乡、村补助比例分别提高到65%、75%。

2、一级医疗机构住院费用在400元以下者，不设起付线;

3、二级医疗机构补助比例提高到75%~80%;

4、三级医疗机构补助比例提高到55%~60%。

5、省三级医疗机构补助比例提高到55%。

6、儿童先心病等8种大病新农合补助病种定额的70%，肺癌等12种大病，新农合补助病种定额力争达到70%。

备注：在发生超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由社会保险部门按：

1、0-4万元以下报销85%;

2、4万元-8万元以下报销90%;

3、8万元以上报销95%;

4、每一医疗年度内，最高支付限额为人民币15万元。

2019年大病医保门诊报销材料

1、门诊医疗报销材料

a大病医疗费统筹拨付审批表一份;

b医疗保险卡;

c医院报销单据及与单据相符的药品底方;

d特种治疗，特种检查，贵重药品审批表;

e紧急抢救病人在非定点医院就医须有紧急抢救证明和诊断治疗方案。

2、住院医疗报销材料

a大病医疗费统筹拨付审批表一份;

b医疗保险卡;

c医院住院结帐单据，诊断证明或出院通知;转院者另附转院审批表，紧急抢救者另附抢救方案或危重病通知书;

d住院病人医药费用清单;

e经批准按比例垫付押金者，带垫付押金审批表。

2019年大病医保门诊报销范围

儿童白血病、儿童先天性**病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类重大疾病纳入保障范围。

门急诊报销案例

社保局回复：

我在上海三甲医院给宝宝看病 感冒 发烧 挂消炎水 吃消炎药和中成药 有医院给开的发票 一共花费5600元左右 年底回乡用医保报销 报销人说只能报1600多 我不明白为什么就这些 她说好多药不给报 我不明白 怎么不给报销呢 我看到是正规医院 开的是正规门诊药 给的是正规门诊发票 重要的是我在别乡能报 怎么到了临淮乡 怎么会不能报呢?请给个说法

处理结果：

你好!你反映的是普通大额门诊报销的问题。我县新农合2015年补偿方案对这一块是这样的:对不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，个人在一级以上(含一级)医疗机构普通门诊医药费用(不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用)年度累计费用在1000元以上(含1000元)的，其可补偿费用按50%比例补偿，封顶线为2000元。可报费用就是不含目录外用药的，也就是不在目录内的药品是要扣除的。我县参合患者享受的补偿政策是一致的，你说的别的乡能报，临淮不能报，估计是你本人或个别乡卫生院的医生理解错误所致。

医疗保险金额

1.许村镇箬岭村医疗保险费用收据没有写明金额，2.应该收取的金额是多少?3.有相关的文件可以查询吗?

社保局回复：

经电话联系投诉人，告知筹资标准为120元/人，收费依据有中央、省、县的文件通知。经与许村镇政府联系，解释说收据因复写纸不清楚不现导致的，镇政府已安排人与投诉人解释沟通处理。

慢性阻塞型肺炎(肺气肿)报销

我母亲张群英买了萧县新农合，长期居住合肥。前天，在安徽医科大学第二附属医院因慢性阻塞性肺气肿急性发作入院治疗，第二天诊疗费用达到4500元，母亲认为费用太高，提前出院，新农合即时结报只报了500元，后来经过仔细研究政策，确认报销金额应该没错。现在有一些疑问如下：

1.我母亲的这个慢性病是否还需要申请慢性病卡?如何申请?

2.因为常年不在萧县，属于县外就诊。每次在合肥门诊的费用是否是按照季度结报?如何结报?是否必须回到萧县去结报?

3.我母亲现在的病情急需再次入院治疗，如果再次入院治疗，起付线是否是累积?如果累计，累计截至日是什么时间?

社保局回复：

一、慢性阻塞性肺气肿属于常见慢性病，您母亲可以申请慢性病。我县规定每年5月份、11月份各组织一次慢性病鉴定。患慢性病和特殊慢性病的参合农民向参合所在地乡镇卫生院提出申请，填写《慢性病与特种疾病鉴定申请表》，提供二级以上医疗机构出具的病历、检查报告单、疾病诊断证明，并交身份证、户口本复印件、一寸照片四张。由乡镇卫生院组织人员初审，县农合办组织医疗机构专家统一鉴定，经鉴定符合慢性病、特殊慢性病的患者，发放《慢性病就诊证》。

二、慢性病门诊补偿在县内定点医疗机构实行即时结报，在县外二级以上公立医疗机构就诊，需拿回户籍所在地乡镇卫生院进行报销，您的情况可以按季度累计结报。常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%，慢性病年度补偿总额上限为4000元。慢性病的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。

三、普通慢性病病人住院补偿不享受免起付线政策，多次住院，分次计算起付线。参合农民如果是低保、优抚救助对象，年度内免除首次住院起付线;如果是五保救助对象，每次住院均免起付线。